INSCRIPTION RASSEMBLEMENT 6ÈMES & 5ÈMES 2024

Pour compléter le formulaire d’inscription vous devez en amont vous munir des pièces suivantes :

• Une attestation de droits de sécurité sociale (.pdf, .jpg)
• Une attestation de droits de complémentaire santé (.pdf, .jpg)

Vous devrez également télécharger les documents suivants, disponibles au bas de cette page, les lire et les signer avec le jeune puis les téléverser en complétant le formulaire d’inscription.

• Charte du jeune

Contacter l’équipe : 05 54 89 09 36 – jeunes@diocese40.fr

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

- Étape 1 sur 4

INFORMATIONS CONCERNANT LE JEUNE

En cas de fratrie, merci de remplir un formulaire par jeune.

Renseignements administratifs

Nom du Jeune *

EN MAJUSCULES

Prénom du Jeune *

Première lettre en majuscule, le reste en minuscules

Date de naissance *

JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Sexe *

• Féminin
• Masculin

Le jeune disposera-t-il d'un téléphone portable durant l'évènement ? *

• Oui
• Non

Le jeune dispose-t-il d'une adresse de courrier électronique ? *

• Oui
• Non

Numéro de téléphone du jeune *

Marque et modèle de l'appareil *

Adresse électronique du jeune *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Actualités de Cathos Jeunes 40 *

• J'autorise Cathos Jeunes 40 à envoyer au jeune, par message, des informations concernant les évènements qu'elle organisera et qui pourraient l'intéresser.
• J'autorise Cathos Jeunes 40 à envoyer au jeune, par courriel, des informations concernant les évènements qu'elle organiseraet qui pourraient l'intéresser.
• Je n'autorise pas Cathos Jeunes 40 à tenir informé le jeune de son actualité par message ou par mail.

Permettez-nous de tenir le jeune informé de notre actualité.

Renseignements médicaux

Autorisez-vous l'infirmière présente à administrer un dispositiif médical adapté, si le jeune venait à être souffrant durant l'évènement ? *

• Oui
• Non

Exemples de dispositifs médicaux pouvant être administré au besoin : Paracétamol, Spasfon, Doliprane, Antiseptie, Pensements, etc.

Autorisez-vous le responsable de l'évenement à prendre toutes les mesures médicales qui s'imposent en cas d'urgence ? *

• Oui

En cas d'urgence, la famille est immédiatement informée de la situation.

Autorisez-vous le responsable de l'évenement à faire sortir le jeune du service des urgences après avis médical ? *

• Oui

En cas d'urgence, la famille est immédiatement informée de la situation.

Téléversement attestation de droits Sécurité Sociale *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Téléversement attestation Complémentaire Santé (Recto Verso) *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Renseignements personnels

Afin d'accueillir et d'accompagner au mieux le jeune durant le camp, merci de cocher les cases qui correspondent à sa situation. *

• Le jeune est diagnostiqué haut potentiel intellectuel (test WISC réalisé).
• Le jeune souffre d'un trouble déficitaire de l'attention (TDA).
• Le jeune souffre d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH).
• Le jeune souffre d'un trouble du spectre autistique (TSA).
• Le jeune souffre d'un trouble dysexécutif.
• Le jeune ne parle pas bien ou ne lit pas bien la langue française.
• Le jeune recontre des difficultés d'odre social et a besoin d'être accompagné vis à vis d'un groupe.
• Le jeune souffre d'un trouble oppositionnel avec provocation (TOP).
• Le jeune ne rentre dans aucune des catégories citées ici.

Précisez *

• Dyslexie
• Dyscalculie
• Dysorthographie
• Dyspraxie
• Dysphasie
• Dysgraphie

Afin de faciliter l'accueil et l'adaptation du jeune durant l'évènement, merci de nous préciser toute information qui vous semblera pertinente. *

Le jeune a-t-il déjà particpé à un autre évènement organisé par Cathos Jeunes 40 ? *

• Oui
• Non

Lequel ou lesquels ? *

Le jeune est-il scolarisé dans un établissement privé catholique du diocèse ? *

• Oui
• Non

En quelle classe le jeune est-il scoalrisé cette année ? *SixièmeCinquième

Le jeune fait-il partie d'un groupe d'aumônerie ? *

• Oui
• Non

Précisez l'établissement privé catholique fréquenté par le jeune *Capbreton - Collège Saint Joseph (0400071K)Clermont - Collège La Providence de Baure (0401074A)Dax - Collège Saint Jacques de Compostelle (0401022U)Gabarret - Collège Saint Jean Bosco (0400072L)Mont-de-Marsan - Collège Jean Cassaigne (0400858R)Saint-Sever - Collège Sainte Thérèse (0400075P)Saint-Vincent-de-Paul - Collège Vincent de Paul (0400068G)Tartas - Collège Saint Joseph (0400077S)

Précisez l'établissement public fréquenté par le jeune *Aire-sur-l'Adour - Collège Gaston Crampe (0400090F)Amou - Collège du Pays des Luys (0400003L)Angresse - Collège Elisabeth et Robert Badinter (0401091U)Biscarrosse - Collège Jean Mermoz (0400092H)Biscarrosse - Collège Nelson Mandela (0401048X)Capbreton - Collège Jean Rostand (0400005N)Dax - Collège d'Albret (0400740M)Dax - Collège Léonce Dussarrat dit Léon des Landes (0400729A)Gabarret - Collège Jules Ferry (0400010U)Geaune - Collège Pierre de Castelnau (0400011V)Grenade-sur-l'Adour - Collège Val d'Adour (0400012W)Hagetmau - Collège Jean-Marie Lonné (0400727Y)Labenne - Collège Gisèle Halimi (0401014K)Labouheyre - Collège Félix Arnaudin (0400014Y)Labrit - Collège Henri Emmanuelli (0401077D)Linxe - Collège Lucie Aubrac (0401015L)Mimizan - Collège Jacques Prévert (0400105X)Mont-de-Marsan - Collège Cel le Gaucher (0400774Z)Mont-de-Marsan - Collège Jean Rostand (0400779E)Mont-de-Marsan - Collège Victor Duruy (0400648M)Montfort-en-Chalosse - Collège Serge Barranx (0400023H)Morcenx-la-Nouvelle - Collège Henri Scognamiglio (0400093J)Mugron - Collège René Soubaigné (0400025K)Parentis-en-Born - Collège Saint-Exupéry (0400026L)Peyrehorade - Collège du Pays d'Orthe (0400028N)Pouillon - Collège Rosa Parks (0400032T)Rion-des-Landes - Collège Marie Curie (0400033U)Roquefort - Collège George Sand (0400034V)Saint-Geours-de-Maremne - Collège Aimé Césaire (0401070W)Saint-Martin-de-Seignanx - Collège François Truffaut (0400874H)Saint-Paul-lès-Dax - Collège Danielle Mitterrand (0401066S)Saint-Paul-lès-Dax - Collège Jean Moulin (0400096M)Saint-Pierre-du-Mont - Collège Lubet Barbon (0400103V)Saint-Sever - Collège Cap de Gascogne (0400038Z)Saint-Vincent-de-Tyrosse - Collège Jean-Claude Sescousse (0400039A)Soustons - Collège François Mitterrand (0400728Z)Tarnos - Collège Langevin-Wallon (0400091G)Tartas - Collège Jean Rostand (0400042D)Villeneuve-de-Marsan - Collège Pierre Blanquie (0400043E)Aucun - Le jeune n'est pas scolarisé dans le diocèse

Précisez le nom du,groupe, la ville et/ou le secteur *

Le jeune, ses convictions et son parcours de foi *

• Le jeune est croyant mais pas encore baptisé.
• Le jeune est catholique et baptisé.
• Le jeune est catholique, baptisé et a fait sa première communion.
• Le jeune est croyant et de confession non catholique.
• Le jeune n'est pas croyant.

Suivant

INFORMATIONS CONCERNANT LES RESPONSABLES DU JEUNE

Responsable du jeune avec autorité parentale réalisant l'inscription

Identité du responsable *

Lien du responsable avec le jeune *

• Père
• Mère
• Autre

Précisez *

Lieu de résidence du responsable *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Numéro de téléphone du responsable *

Adresse électronique du responsable *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Autorisez-vous Cathos Jeunes 40 à capter et diffuser via le site web du diocèse ou via ses réseaux sociaux l'image du jeune ? *

• Oui
• Non

Si vous refusez la captation et la diffusion de l'image du jeune, il devra porter un vêtement distinctif durant le camp (foulard) afin d'être aisément reconnaissable et qu'il puisse être flouté sur les photos.

Autorisez-vous Cathos Jeunes 40 à conserver vos coordinnées afin de vous tenir informé des futurs évènements qu'elle organisera ? *

• Oui
• Non

Second responsable du jeune avec autorité parentale

Le jeune a-t-il un second responsable détenteur de l'autorité parentale ? *

• Oui
• Non

Identité du second responsable *

Lien du second responsable avec le jeune *

• Père
• Mère
• Autre

Précisez *

Lieu de résidence du second responsable *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Numéro de téléphone du second responsable *

Adresse électronique du second responsable *

E-mail

Confirmez l’e-mail

PrécédentSuivant

INFORMATION CONCERNANT L'ÉVÈNEMENT

Le jeune connait-il au autre jeune particpant à cet évènement avec lequel il aimerait être en équipe ? *

• Oui
• Non

Précisez les nom et prénom du camarade concerné. *

Pour que la demande soit étudiée, il faut que chaque jeune ait mentionné le nom de l'autre dans son propre questionnaire.

Téléversement de la charte du jeune signée

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

La charte du jeune est disponible en téléchargement en bas de page. Elle doit être téléchargée, lue et signée par le jeune puis téléversée.

PrécédentSuivant

INFORMATIONS CONCERNANT LE PAIEMENT

Participation des familles *

• 1 enfant - 5,00 €

Pour inscrire plusieurs enfants, merci de compléter autant de fois le formulaires qu'il y a d'enfants à inscrire.

Je fais un don à la Pastorale des Jeunes : *

• Oui - 5,00 €
• Oui - 10,00 €
• Oui - 15,00 €
• Oui - 20,00 €
• Oui - 30,00 €
• Oui - 40,00 €
• Oui - 50,00 €
• Je ne peux pas - 0,00 €

La participation demandée aux familles ne couvre pas l'intégralité des frais engagés car nous appliquons une politique de "prix juste" qui permet de rendre chaque événement accessible au plus grand nombre de familles. Nous vous remercions par avance de votre générosité.

Mode de règlement *

• Espèces
• Chèque
• Virement

Le paiement par chèque à l'ordre de la Pastorale des Jeunes ou en espèces est à envoyer ou à déposer aux services administratifs du diocèse situés au 100 av. Francis PLANTÉ à Dax. Les coordonnées bancaires (IBAN) nécessaires au paiement par virement vous seront transmises par courriel dès envoi de ce formulaire. Une fois le paiement encaissé (avant le 1er avril 2024) et sous réserve de places disponibles, vous recevrez un courriel de validation d'inscription.

Conditions Générales de Particpation *

• En cochant cette case, le responsable du jeune déclare avoir lu et accepté les conditions générales de particiption aux pélerinages organisés par l'Association Diocésaine d'Aire et Dax ainsi nque le règlement de l'évènement..

Les Conditions Générales de Participation et le Règlement de l'évènement sont téléchargeables en bas de page.

Précédent

Envoyer