Print E-mail Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom du jeune *PrénomNomDate de naissance *Classe *SixièmeCinquièmeQuatrièmeTroisièmeLycéen non JMJisteJMJisteAdresse complète *Personne à contacter en cas d'urgence *PrénomNomE-mail *Téléphone *Lien de parenté avec le jeune *PèreMèreAutre tuteurLe jeune suit-il un traitement médical pour la journée ?OuiNonSi oui, joindre obligatoirement une ordonnance récente (à joindre en bas de cette page). Si le traitement est prescrit entre l’inscription et le 27 mai, le jeune viendra avec l’ordonnance à la rencontre. Dans tous les cas, le jeune viendra avec le médicament dans son emballage d’origine avec la notice, emballage marqué au nom de l’enfant qui sera remis dès l’arrivée à Véronique Devineau (infirmière de la rencontre). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance et seul.Le jeune est-il asthmatique ou allergique ?OuiNonSi oui, précisez Asthme ou Cause de l’allergie :Conduite à tenir (si automédication, le signaler) :Précisez s’il y a une difficulté de santé – ex. : maladie, accident, opération, rééducation… (préciser les dates et précautions à prendre) :J'autorise les responsables de l'évenement à prendre toutes les mesures médicales qui s'imposent en cas d'urgence *OuiDroit à l'image - J'autorise les responsables de l'évènement à prendre des photos et des vidéos du jeune et à les publier sur les plateformes de communication de l'Association diocésaine d'Aire et Dax. *Oui, j'autoriseNon, je n'autorise pasLes plateformes sont constituées du site diocésain (diocese40.fr) ainsi que des différents réseaux sociaux de la Pastorale des jeunes. Les jeunes non-autorisés porteront un signe distinctif (foulard).Nom / Prénom du catéchiste *Nom de la paroisseJ'autorise le responsable de la Pastorale des jeunes à garder mes coordonnées pour communiquer sur les prochains évenements par mail.OuiNonSignatureClear SignatureJe joins l’ordonnance si mon enfant doit suivre un traitement durant la journée Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Envoyer
