Print E-mail Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom du jeune *PrénomNomDate de naissance *Classe *SixièmeCinquièmeAdresse complète *Personne à contacter en cas d'urgence *PrénomNomE-mail *Téléphone *Lien de parenté avec le jeune *PèreMèreAutre tuteurL’enfant suit-il un traitement médical pour la journée ?OuiNonSi oui, joindre obligatoirement une ordonnance récente (à joindre en bas de cette page). Si le traitement est prescrit entre l’inscription et le 11 novembre, le jeune viendra avec l’ordonnance à la rencontre. Dans tous les cas, le jeune viendra avec le médicament dans son emballage d’origine avec la notice, emballage marqué au nom de l’enfant qui sera remis dès l’arrivée à Véronique Devineau (infirmière de la rencontre). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance et seul.Le jeune est-il asthmatique ou allergique ?OuiNonSi oui, précisez Asthme ou Cause de l’allergie :Conduite à tenir (si automédication, le signaler) :Précisez s’il y a une difficulté de santé – ex. : maladie, accident, opération, rééducation… (préciser les dates et précautions à prendre) :J'autorise les responsables de l'évenement à prendre toutes les mesures médicales qui s'imposent en cas d'urgence *OuiDroit à l'image - J'autorise les responsables de l'évènement à prendre des photos et des vidéos du jeune et à les publier sur les plateformes de communication de l'Association diocésaine d'Aire et Dax. *Oui, j'autoriseNon, je n'autorise pasLes plateformes sont constituées du site diocésain (diocese40.fr) ainsi que des différents réseaux sociaux de la Pastorale des jeunes.Nom / prénom du catéchiste *Nom de la paroisseParticipation *Prix : 5,00 €Régler la participation : *en ligneen espèces le jour J sur placeen chèque à l'adresse indiquéeMerci d'envoyer les chèques à l'ordre de la Pastorale des jeunes, et à l'adresse suivante : 102 avenue Francis Planté, 40100 DaxCarte bancaire Stripe *CarteNom sur la carteJ'autorise le responsable de la Pastorale des jeunes à garder mes coordonnées pour communiquer sur les prochains évenements par mail.OuiNonSignatureClear SignatureJe joins l’ordonnance si mon enfant doit suivre un traitement durant la journée Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Envoyer
